A A A

Guzy kości

Guzy kości stanowią najczęstsze wskazanie do wykonywania amputacji w leczeniu nowotworów złośliwych w obrębie kończyn. Ponieważ większość tych guzów daje przerzuty, dlatego przed odjęciem kończyny obowiązuje dokonanie biopsji.

Mięsak kości (osteosarcoma). Jest to najbardziej złośliwy guz kości, zazwyczaj dotyczy osób młodych, chyba że rozwija się na podłożu kości chorobowo zmienionej u osób starszych (osteitis deformans, choroba Pageta). Guz ten może wychodzić z osteoklastów, chondroblastów i fibroblastów (nie tylko z komórek kostnych, jak myślano początkowo). Z uwagi na to, że rodzaj komórek, z których wywodzi się nowotwór decyduje o stopniu jego złośliwości ważne jest badanie anatomopatologiczne.

Najczęściej guz umiejscawia się na kości udowej, piszczelowej i kości ramiennej; rzadko w obrębie miednicy czy w żuchwie. Zazwyczaj mamy do czynienia z nowotworami w obrębie kończyny dolnej , (górna nasada kości piszczelowej i dolna nasada kości udowej).

Na złe rokowanie w przebiegu osteosarcoma składa się szybkość wzrostu guza, wczesne przerzuty do płuc przez naczynia krwionośne. Wczesne w przebiegu choroby przerzuty do płuc dowodzą, że leczenie miejscowe zawiodło. Trzeba przyznać, że większość chorych zgłasza się do lekarza już z zapoczątkowanymi przerzutami. W takich przypadkach nie należy pozostającego im jeszcze krótkiego okresu życia zaburzać stresem związanym z odjęciem kończyny".

Dlatego też, zarówno w Westminster Hospital, jak i w Queen Mary's Hospital w Roehampton, amputacje wykonuje się jedynie u chorych, u których nie doszło do przerzutów do płuc.

Leczenie ustanowione przez Sir Stanforda Cade polega na pierwotnej radioterapii mega- woltowej (2 MeV), 7000—8000 radów (70— 80 Gy) w 7—8 tygodni. Otwartej biopsji dokonuje się w ciągu pierwszego tygodnia leczenia. Zabieg wykonuje się z małego nacięcia skóry, w zacisku Esmarcha (jeśli jest to możliwe), starając się nie wywierać na guz żadnego ucisku. Niestety nałożenie opaski uciskowej nie chroni przed przerzutami przez naczynia krwionośne w czasie operacji, z powodu połączenia jamy szpikowej z systemem żylnym (najlepsze potwierdzenie tego stanowi wenogram okołokrętarzowy). Chorego obserwuje się następnie przez 3—4 miesiące; jeśli w czasie tym nie stwierdza się radiologicznie przerzutów do płuc, przystępuje się do odjęcia kończyny. Kończynę odejmuje się na poziomie zabezpieczającym przed miejscową wznową guza, przeto usunięty musi zostać cały zajęty odcinek kości. Przecięcie kości w miejscu zmienionym nowotworowo prowadzi do miejscowej wznowy (proces szerzy się chyba jamą szpikową). Tak więc w przypadku osteosarcoma, umiejscowionego w górnym odcinku kości udowej, konieczne jest wyłuszczenie kończyny w stawie biodrowym; przy zajęciu górnego odcinka kości piszczelowej — amputacja nadkłykciowa w celu usunięcia przyczepów m. brzuchatego; w zajęciu dolnego odcinka kości piszczelowej — wyłuszczenie w stawie kolanowym. W przypadku umiejscowienia się nowotworu w kości ramiennej konieczne jest wyłuszczenie ramienia; przy guzie przedramienia — wyłuszczenie w stawie łokciowym.

Pewną modyfikację opisanego sposobu leczenia przedstawił Platt, który stosuje bardzo dużą dawkę radioterapii wysokowoltowej, przekraczającej tolerancję zdrowych tkanek, i następnie natychmiast odejmuje kończynę. Jeśli nie ma możliwości zastosowania radioterapii ' wysokowoltowej, należy natychmiast wykonać odjęcie kończyny, uwzględniając wyżej podane poziomy odjęć.

Pięcioletnie przeżycie pacjentów waha się od 5 do 35%. Czynienie jakichkolwiek porównań jest tutaj niemożliwe z racji nazbyt wielu czynników wpływających na proces nowotworowy; nie ma większych różnic w wynikach, jeśli amputacji dokonuje się po pewnym czasie od zastosowania radioterapii.

Miesak kościotwórczy (sarcoma osteogenes). Istnieje wiele badań wskazujących na dużą przydatność chemioterapii w leczeniu pierwotnych guzów kości umiejscawiających się w obrębie kończyn. Wydaje się, że dotętnicza chemioterapia z użyciem adriamycyny w połączeniu z dużymi dawkami metotreksatu oraz radioterapia zahamowują ekspansję i rozwój guza w takim stopniu, że stara koncepcja amputacji u wybranych chorych (u których nie doszło do przerzutów do płuc) może stać się nieaktualna. Wydaje się, że dojdzie do tego, że podawać się będzie jedną cytotoksyczną dawkę promieni na kilka godzin przed wykonaniem dokładnej biopsji. Po biopsji zastosuje się dotętniczo adriamycynę oraz skuteczną serię radioterapii. Po tym dokona się wycięcia zajętego odcinka kości (w guzach kości) lub tkanek miękkich (w mięsakach tkanek przy- kostnych), by na koniec zastosować przeszczepienie lub rekonstrukcję kości, a tym samym uratować kończynę. Dalej zastosuje się dotętniczo adriamycynę w dawkach ponawianych; długoterminowa chemioterapia opiera się na doustnym podawaniu metotreksatu w dawkach maksymalnych. Celem zapobiegnięcia uszkodzeniu szpiku poda się kwas foliowy. Możliwe, że dojdzie do udoskonalenia rutynowej chemioterapii, gdyż koncepcja ratowania kończyny stanowi istotną zmianę w doktrynie leczenia, przeto amputację rezerwuje się jedynie dla guzów największych i tych, które nie zareagują na cytostatyki.

Włókniakomięsak przykostny (fibrosarcoma periostale). Guz ten ma wiele cech osteosarcoma, z tym że w jego przebiegu do zajęcia kości dochodzi inwazyjnie, poza tym jest to guz znacznie mniej złośliwy.

Mimo to guz wymaga skojarzonego leczenia — radioterapia, biopsja i wycięcie zajętej kości. Niekiedy konieczne są amputacje, ale chemioterapia stwarza możliwość zachowania kończyny.

Guz Ewinga. Terminem tym określa się za-, równo guz komórek siateczki, jak i dający przerzuty neuroblastoma. Nowotwory te dają w obrazie radiologicznym typową destrukcję kości z podokostnowym tworzeniem kości typu łusek cebuli. Biopsja często nie przynosi rozwiązania i każdy przypadek z osobna należy dokładnie diagnozować z uwzględnieniem oznaczenia zawartości amin katecholowych w moczu w celu wykluczenia neuroblastoma.

Guzy te są wysoce promienioczułe i tylko nieliczne, nie poddające się radioterapii, wymagają odjęcia kończyny.

Chrzęstniakomięsak (chondrosarcoma). Guz ten należy odróżniać od chondroblastycznego mięsaka kości. Występuje on w wieku późniejszym (30—50 rok życia) i umiejscawia się w kościach długich, miednicy i żebrach. Chociaż chrzęstniakomięsak rośnie powoli, to jednak po upływie kilku lat daje przerzuty do płuc. Guz ten jest nieznacznie promienioczuły i trzeba go leczyć sposobem wycięcia zajętej kości wraz z przylegającymi tkankami miękkimi; w większości przypadków trzeba dokonywać odjęć kończyn. Większość amputacji przezmiednicznych wykonywana jest z powodu tego nowotworu.

Szpiczak (plasmocytoma, myeloma). Zmiana pojedyncza sygnalizuje tylko pojawienie się zmian mnogich; guz uważa się za nowotwór immunologicznie czynnych komórek szpiku, powodujących występowanie także nieprawidłowego białka we krwi i w moczu. W tym typie nowotworu amputacje nie wchodzą w grę. Pojedyncze zmiany są promienioczułe, zaś sam proces chorobowy hamują cytostatyki w rodzaju melfalanu.

Guz olbrzymiokomórkowy (osteoclastoma). Guz ten występuje między 10 a 30 rokiem życia i umiejscawia się w dalszym odcinku kości udowej, bliższym odcinku kości piszczelowej, dalszym kości promieniowej i łokciowej, bliższym kości ramiennej i strzałki oraz w kręgosłupie i miednicy. W obrazie radiologicznym stwierdza się typowe zmiany — bańki mydlane w obrębie guza rozdymającego kość. Badanie anatomopatologiczne wykrywa komórki olbrzymie, z tym że nie daje ono odpowiedzi czy zmiana jest łagodna, czy złośliwa, jeśli nie ma nadczynności przytarczyc. Z tego względu leczenie guza polega na wycięciu zmiany i zastosowaniu przeszczepu lub endoprotezy. Strzałkę usuwa się bez jej następowej rekonstrukcji. Szybki wzrost guza lub wczesny nawrót stanowi jedyny dowód złośliwości; w tych przypadkach najlepsze wyniki daje odjęcie kończyny, po uprzednim jej na-promienieniu. Chemioterapia nie ma jeszcze ustalonej pozycji w leczeniu tego nowotworu.